Полипрагмазия

Лекарственная полипрагмазия у детей и взрослых — это назначение пациенту 5 и более медикаментозных препаратов одновременно.

Клинические фармакологи считают, что в 1 из 5 случаев комбинированного применения лекарственных средств их сочетание потенциально опасно, вызывает тяжелые осложнения, а у 1 из 3 пациентов не исключает риска смертельного исхода.

Почему же вообще встал вопрос о полипрагмазии и что это такое в медицине?

Сайты медицинских клиник пестрят фразами о комплексном подходе к лечению, успехах в терапии больных с осложненным течением заболеваний, но часто умалчивают о серьезных рисках и наиболее частых последствиях полипрагмазии. Особенно актуален этот вопрос у самых уязвимых категорий пациентов — беременных, новорожденных, пожилых людей и тех, кто получает интенсивную терапию в реанимационных отделениях.

Специалисты разделяют полипрагмазию на вынужденную, т.е. жизненно необходимую, и необоснованную, когда без некоторых препаратов можно обойтись. Такое разделение весьма условно. В первом случае достичь прогресса в лечении без большой лекарственной нагрузки практически невозможно, поэтому потенциально опасное введение препаратов постоянно контролируется лабораторно и клинически.

Нередко случаются ситуации, когда человек самостоятельно назначает себе медикаменты из разных фармакологических групп, т.к. пытается избавиться сразу от нескольких хронических заболеваний. Медработники встречаются и с неуемным желанием лечиться, находить у себя признаки тяжелых расстройств здоровья, требовать от врачей различных специальностей рецепты одномоментно на целый набор медикаментов.

Врачи-психиатры семейной клиники психического здоровья консультируют пациентов с психическими расстройствами, владеют различными методиками психотерапии, способными повлиять на самочувствие человека не менее эффективно, чем лекарственные средства.

Причины полипрагмазии

Переход системы здравоохранения на позицию доказательной медицины несомненно привел к более обоснованному и взвешенному подходу к фармакотерапии. Теперь назначаются препараты со строго доказанным лечебным эффектом, которые достоверно улучшают состояние больного. Стремление побыстрее достичь прогресса в терапии заболевания нередко приводит к избыточному применению лекарственных средств.

Полипрагмазии способствуют несколько причин.

1. Множество патологий у одного больного.

К примеру, типичный пример полипрагмазии у пожилых пациентов — пожизненный прием специфических медикаментов при сахарном диабете, гипертонии, артрите и глаукоме одновременно. Отсутствие должного внимания к первым двум диагнозам грозит опасными для жизни осложнениями. Невылеченные болезни суставов лишают возможности нормально передвигаться, а запущенная глаукома неизбежно приводит к слепоте.

2. Желание ускорить выздоровление.

Врачам известно, что некоторые препараты взаимно усиливают лечебный эффект, поэтому стремятся быстро его получить и применяют медикаменты однонаправленного действия. При наличии 2-3 диагнозов у одного пациента он принимает 5-7 лекарственных средств, а иногда и более.

Слишком тревожные пациенты обращаются с одним заболеванием сразу к нескольким врачам из разных клиник. Такие больные получают рецепты на разные препараты с аналогичным влиянием на организм, принимают их все сразу. Такое лечение оборачивается дополнительными проблемами и осложнениями.

3. Особенности системы здравоохранения.

Лечебные мероприятия врач планирует в соответствии с официально утвержденными клиническими протоколами и рекомендациями. Для каждой клинической ситуации в них предусмотрен свой порядок назначения медикаментов и их число, а оно редко бывает единственным.

Не всегда удается придерживаться преемственности медицинской помощи между врачами стационаров и поликлиник, ведь у каждого из них свои предпочтения в фармакотерапии.

4. Самолечение.

Медицинская информация доступна любому грамотному человеку, имеющему компьютер и вход в интернет-сеть. Современные пациенты:

• многие медикаменты покупают без рецептов;
• немалое число лекарственных средств приобретают онлайн, через интернет-аптеки;
• самостоятельно читают рекламу биодобавок и назначают их сами себе;
• используют некорректные дозировки или сочетания различных препаратов.

Бесконтрольная терапия чревата неожиданными и опасными последствиями.

Главная причина нежелательных побочных эффектов применяемых медикаментов — это химическое взаимодействие их между собой. Лечащий врач устанавливает приоритеты в терапии нескольких болезней, временно отменяет нежелательные лекарственные сочетания, планирует очередность их применения.

Факторы риска

Периодически сталкиваются с массивной лекарственной терапией пациенты любого профиля и возраста. Особенно рискуют испытать на себе действие большого количества лекарственных средств наиболее незащищенные группы населения.

Полипрагмазия у пожилых

Терапия сразу несколькими фармакологическими средствами оказывается неудачной, потому что:

• часто сказываются возрастные особенности психики — когнитивные нарушения затрудняют выполнение инструкций и рекомендаций лечащего врача;
• люди в таком возрасте трудно обучаются, нередко нарушают правила приема лекарств, самостоятельно изменяют дозировки и кратность употребления;
• играют свою роль и социальные факторы, такие как проживание в одиночестве, финансовые ограничения — приобретаются более дешевые, но недостаточно полезные аналоги и заменители предписанных лекарств;
• сопутствующая патология зрения и слуха тоже усложняет понимание указаний медработников, из-за чего препараты принимаются вразрез с назначенной схемой;
• пожилые пациенты вспоминают давние привычки принимать строго определенные медикаменты при знакомых симптомах, употребляют препараты вдобавок к назначенным.

Лечение психиатрических пациентов

Проблема полипрагмазии в психиатрии перекликается с особенностями предыдущей группы больных. При возникновении острых и неотложных состояний при психических нарушениях приходится использовать комбинации из антипсихотических препаратов, антидепрессантов, нейролептиков и т.д.

Неблагоприятные результаты лекарственной терапии в этих случаях объясняются:

• ее специфичностью и узким терапевтическим индексом, при котором значения токсической и терапевтической концентраций медикаментов в крови очень близки, отличаются всего на несколько единиц;
• сопутствующей патологией печени и почек, которые обезвреживают и выводят из организма нежелательные продукты химических превращений;
• неспособностью самостоятельно придерживаться правил приема препаратов.

В специализированной клинике психического здоровья планирование терапии происходит с участием клинического фармаколога, а иногда и родственников. Они совместно принимают решение о количестве назначаемых препаратов, длительности их применения. Пациент и члены его семьи получают исчерпывающую информацию о цели использования медикамента, вероятных проблемах во время лечения.

Полипрагмазия у детей

В детском возрасте интенсивная лекарственная терапия тоже назначается нередко, начиная с периода новорожденности:

• Практикующие врачи часто сталкиваются с необходимостью использовать препараты, которые широко применяются у взрослых, но имеют противопоказания у малышей.
• Взаимодействие лекарств в организме ребенка происходит на фоне незрелости всех органов и систем, их сниженной способности к удалению посторонних химических соединений.
• Информация о безопасности и особенностях взаимодействия с другими химическими веществами берется из исследований, которые проводились среди взрослого населения.

Полипрагмазия у беременных

С каждым годом на учет по беременности становится все больше женщин старше 35 лет. Большинство из них уже имеют хронические заболевания, которые требуют постоянной лекарственной поддержки. Среди них — артериальная гипертензия, нарушения углеводного обмена (в частности, сахарный диабет), болезни щитовидной железы.

Родители в этом возрасте читают много литературы по здоровому образу жизни, правильному питанию. По собственной инициативе они систематически употребляют фитопрепараты, витаминные добавки к пище, иногда заменяют или дополняют уже назначенное врачом лечение основного заболевания.

Особая тема — полипрагмазия при невынашивании беременности. Естественное желание родить ребенка заставляет прибегать к помощи современных репродуктивных технологий зачатия в пробирке. Чтобы они сработали, женщина вынуждена мириться с массивной медикаментозной нагрузкой.

Механизм лекарственного взаимодействия

Если препарат применяется в качестве монотерапии, он дает эффект, описанный в инструкции. При одновременном назначении 2-х и более лекарственных веществ результат оказывается совсем другим.

Клинические фармакологи знакомы с тремя основными механизмами взаимного влияния фармакологических средств.

Фармацевтическое взаимодействие

Медикаменты реагируют между собой во время их подготовки к введению в организм.

В заполненном шприце для капельницы происходят различные физико-химические реакции. Новые вещества отличаются по строению и свойствам от исходных. Так например, витамин В1 (Тиамин) нельзя совмещать с антибиотиком пенициллином и глюкозой, а также другими витаминами группы В. В одном растворе они нейтрализуют друг друга.

Первоначальные свойства изменяются и при неправильном температурном режиме хранения упаковок с лекарствами, воздействии яркого дневного света, при длительном нахождении препаратов в инфузионной системе.

Фармакокинетическое

Взаимодействие происходит при попадании введенных лекарств внутрь организма. При этом одни из них в присутствии других:

• перестают всасываться в пищеварительной системе (например, в присутствии альмагеля психотропные порошки не проходят через желудочную стенку, в кровь не поступают);
• теряют активность (те же психотропы связываются с белковыми растворами и перестают действовать);
• ускоренно разрушаются печеночными ферментами (барбитураты и антибиотик рифампицин).

Аналогично взаимодействуют многие медикаменты с никотином. Они быстро разрушаются, концентрация полезных веществ в крови ускоренно снижается. Для получения клинического эффекта у курильщиков требуется увеличение дозы, что учащает наступление побочных эффектов.

Фармакодинамическое

Взаимное влияние происходит на уровне клеточных рецепторов или ферментов. Возможны:

• Усиление эффектов. Например, при приеме противоаллергических антигистаминных средств вместе с успокоительными их тормозящее действие суммируется, и центральная нервная система угнетается сильнее.
• Потенцирование. Анестетики работают лучше в присутствии транквилизаторов. Такое сочетание используют анестезиологи для проведения наркоза при хирургических операциях.
• Антагонизм. Одно вещество видоизменяется и прекращает действовать в присутствии другого. Например, транквилизаторы несовместимы с оральными контрацептивами. Последние быстро распадаются, и смысл от их использования теряется.

Признаки полипрагмазии

Основной признак неудачного лечения при полипрагмазии — это отсутствие улучшения в состоянии больного, хотя и проводится полный курс терапии. Создается впечатление, что никаких терапевтических мероприятий не было, а вместо положительных изменений выявляются осложнения.

Попытки дополнительно назначить таблетки или растворы также не приносят успеха, в сочетании с уже образовавшимся лекарственным “коктейлем” они не действуют.

Отмечаются и другие признаки опасного сочетания препаратов при полипрагмазии:

• нарушения пищеварения — беспокоят изжога, летучие боли в животе, расстройства кишечника после приема пищи, причем все гигиенические правила ее приготовления соблюдаются;
• хроническое отравление различной степени выраженности — тошнота, иногда рвота, отсутствие аппетита, постоянные головные боли, головокружение, бледная кожа, синие тени под глазами, ощущение ломоты в суставах, быстрое похудение;
• психические нарушения — ослабление внимания, невозможность сконцентрироваться на решении даже несложных задач, провалы в памяти от легкой забывчивости до полной утраты воспоминаний о недавних событиях, в тяжелых случаях — бред и галлюцинации;
• аллергические проявления — высыпания на коже, насморк или просто заложенность носа, слезотечение из глаз без температуры, сухой кашель.

Неприятные ощущения уменьшаются и проходят вскоре после отмены всех медикаментов. Вновь возвращаются симптомы основного заболевания, по поводу которого и назначался медикаментозный курс.

Осложнения

Неблагоприятные реакции на комбинированное введение препаратов проявляются нарушениями в работе внутренних органов и эндокринной системы. Иногда они слабовыраженные и лишь дополнительно нарушают самочувствие, но встречаются и тяжелые формы с развитием критических, жизнеугрожающих состояний. Зафиксированы:

• Кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Противовоспалительные препараты при самостоятельном применении вызывают кровоточивость слизистых оболочек желудка и кишечника. При комбинированной лекарственной терапии такие свойства обнаруживаются чаще и требуют экстренного медицинского вмешательства.
• Нарушение кроветворения. В течение жизни клетки крови постоянно обновляются. При токсическом влиянии различных химических соединений возникает эффект миелотоксичности — прекращается образование новых кровяных клеток, возникают вторичное кислородное голодание тканей, сбои в иммунной защите.
• Поражение печени (гепатотоксичность). Больные отмечают чувство тяжести и дискомфорт в подреберье справа, желтизну кожи, кишечные расстройства. При массовой гибели печеночных клеток нарастает интоксикация, появляются неврологические нарушения — спутанность сознания, ограничение движений.
• Почечные нарушения (нефротоксичность). Чужеродные химические соединения проникают в клетки почек и разрушают их стенки. В кровь попадают клеточные ферменты и продукты распада отмерших клеток. Они вызывают отравление и почечную недостаточность. Ее определяют по выраженной интоксикации, болям в пояснице и лабораторным пробам.
• Тяжелые формы аллергии. Грозное осложнение лекарственной терапии — анафилактический шок. Он сопровождается резким снижением кровяного давления, похолоданием конечностей, синевой лица, непроизвольными судорожными сокращениями мышц. Без немедленной реанимационной помощи человек может погибнуть.

Эти осложнения развиваются обычно вскоре после начала интенсивной медикаментозной терапии. Для пациентов опасны и поздние, отсроченные расстройства здоровья. Их появление в некоторых случаях трудно связать с назначением каких-либо фармакологических средств, т.к. первые симптомы дают о себе знать через несколько недель, месяцев и лет после отмены терапии. Речь идет о:

• тератогенности — под воздействием комбинаций медикаментов происходят изменения в организме будущих родителей на генном уровне, рождаются дети с аномалиями внутриутробного развития;
• мутагенности — нарушаются наследственные свойства клеток, в хромосомах возникают мутации, которые дают толчок к развитию опухолевых процессов, как доброкачественных, так и злокачественных;
• нарушении репродуктивных способностей у женщин и мужчин — видоизменяются и гибнут половые клетки, из-за чего не происходит запланированное зачатие, а при наступлении беременности эндокринные железы вырабатывают недостаточное количество половых гормонов, что препятствует нормальному вынашиванию и рождению здорового ребенка.

Последствия лекарственной терапии часто оказываются более серьезными, чем исходное заболевание. Любое лечение безопасно только в том случае, если риски неблагоприятного межлекарственного взаимодействия минимальные или отсутствуют. Ответственность за них лежит как на враче, так и на самом пациенте.

Стратегии борьбы с полипрагмазией

Клинические фармакологи консультируют врачей различных специализаций при необходимости назначить лечение множественной патологии. В таких ситуациях вероятность полипрагмазии особенно высока.

Для подобных случаев разработаны пошаговые алгоритмы назначения лекарственных средств. В них заранее прописаны критерии риска побочных реакций, мероприятия по контролю за проводимой терапией и ее своевременной коррекцией.

Избежать необоснованного назначения фармакологических препаратов позволяют:

• Тщательно подобранная монотерапия. Из 3-4 наименований врач выбирает единственное, которое имеет сложный механизм действия, влияет на больной орган несколькими путями. Например, группа препаратов для снижения кровяного давления улучшает питание сердечной мышцы и помогает при стенокардии.
• Подсчет индекса рациональности MAI. Перед назначением каждого медикамента врач отвечает на 10 вопросов о необходимости его применения, в зависимости от величины полученного коэффициента делает вывод о целесообразности использования или замены на другое.
• Проверка критериев Бирса. Рекомендации американского доктора содержат список наименований лекарственных веществ, назначения которых лучше избегать в пожилом возрасте. Они разделены на группы не разрешенных к применению, потенциально нежелательных, используемых с осторожностью и под контролем почечных функций.
• Определение соответствия критериям STOP/START. Ирландские фармакологи определили 65 признаков, по которым лекарство разрешается или запрещается для конкретного пожилого пациента, а также еще 22 критерия, по которым лечение несомненно полезно.
• Методика паллиативного подхода к терапии. Вместе с пациентом лечащий врач обсуждает ожидаемый результат от назначения лекарства, существующие противопоказания и риски. Также совместно избирается альтернативный вариант. После такой беседы возрастают доверие к специалисту и приверженность человека к лечению именно этим средством.

Планирование медикаментозной терапии с участием трех заинтересованных сторон — лечащего врача, больного и клинического фармаколога — существенно увеличивает ее эффективность, снижает риск нежелательных последствий лечебного процесса.

Прогноз и профилактика

Вопросами полипрагмазии приходится заниматься специалистам-медикам любого профиля. Зная о проблеме, они с осторожностью назначают массивную лекарственную терапию — с оглядкой на возраст, тяжесть состояния и возможные последствия.

Прогноз

Профессионалы в области фармакологии и фармакотерапии составляют приблизительный прогноз результатов лечения при полипрагмазии. В крупных лечебных учреждениях они наблюдают за состоянием здоровья людей, которым врачи выписывают несколько рецептов одновременно. Среди общего количества больных подсчитывается и процент осложненной терапии.

Установлены следующие факты:

• частота дополнительных проблем и отсутствие улучшения состояния возрастают с увеличением количества употребляемых средств;
• число осложнений составляет 5% при приеме 5 препаратов;
• при назначении более 5 лекарств одномоментно неблагоприятные побочные явления испытывает каждый четвертый больной;
• 10 препаратов оказываются совершенно неэффективными в 100% случаев.

В зависимости от возраста удается предвидеть и характер осложнений:

• В старшей возрастной группе чаще других появляются нарушения кроветворения, угнетение печеночных и почечных функций.
• У детей преобладают неврологические проблемы в виде чрезмерного возбуждения, бессонницы, навязчивых движений-гиперкинезов.
• Второе место среди последствий полипрагмазии в любом возрасте занимают аллергические реакции с иммунным воспалением, в которое вовлекаются многие органы и ткани.

Профилактика

Сами пациенты в состоянии помочь врачу выбрать правильную тактику лечения. Психологи и клинические фармакологи советуют на приеме у специалиста интересоваться заранее, какие эффекты ожидаются от назначения конкретного лекарственного средства, как лечебные, так и нежелательные, побочные.

Звоните на горячую линию

круглосуточно и без выходных

+7 (495) 121-48-31

Лечащему врачу необходимо сообщить, что назначалось в подобной ситуации ранее, и как переносилась терапия с точки зрения неожиданных реакций организма.

Доктор должен знать, какие фитопрепараты и биологически активные добавки человек уже принимает. Скорее всего, некоторые из них придется временно отменить.

Со своей стороны и пациент вправе узнать от лечащего врача, какая лечебная схема приносит наибольшую пользу и в чем конкретно она заключается. У современного грамотного человека вызывают немалые сомнения размытые формулировки о механизме действия медикамента типа “поддерживает иммунитет и печень”, “улучшает работу сердца и сосудов”.

Полипрагмазия — одна из наиболее сложных и серьезных проблем лекарственной терапии.

На лечении в специализированной семейной клинике психического здоровья находятся люди с изменениями в психике, наступившими в результате заболевания или на фоне зависимости от психоактивных веществ. Дополнительное назначение фармакологических средств у них чревато и дополнительными проблемами с нежелательными побочными реакциями на проводимую терапию.

Все врачи-психиатры, наркологи семейной клиники хорошо знакомы с последствиями полипрагмазии, знают, насколько они бывают тяжелыми и трудными для коррекции, поэтому при малейшей возможности заменяют фармакологические препараты на психотерапию. Пациенты могут быть уверены, что любые из назначенных медикаментов им крайне необходимы.