Эпилептический статус

Эпилептический статус (ЭС) — опасное неврологическое состояние, требующие экстренной медицинской помощи. Согласно эпидемиологическим данным, заболеваемость ЭС составляет 10-41 случай на 100 тыс. населения в год. При этом показатели смертности достигают 20%, а в случае позднего начала лечения — 40%. Знание основных проявлений, принципов диагностики и тактики ведения больных с ЭС необходимо как для врачей, так и для широкой общественности.

Что такое эпилептический статус

Пациенты, не имеющие обширных знаний в области медицины, часто путают эпилептический статус и эпилептический припадок. На самом деле это два абсолютно разных состояния, хотя они и связаны между собой.

Эпиприступ — это внезапное, кратковременное проявление эпилепсии. Во время приступа у человека возникают судороги, неконтролируемые движения, возможна потеря сознания. Обычно припадок длится от нескольких секунд до 2-3 минут и заканчивается самостоятельно. После пароксизмальной активности организм полностью восстанавливается, к пациенту возвращается ясность сознания, стабилизируется работа внутренних органов и систем.

Эпилептический статус — патологическое состояние, когда эпиприступ длится более 30 минут или когда несколько припадков следуют друг за другом без полного восстановления сознания между ними. Сбой в работе органов и систем, спровоцированный пароксизмальной активностью, накапливается и усиливается, а сам пациент не способен прийти в сознание в течение долгого времени (вплоть до комы).

Главное отличие между единичным приступом эпилепсии и эпилептическим статусом у детей заключается в том, что при эпистатусе организм человека не может самостоятельно остановить (купировать) припадок, и после первого следует второй, и т.д.

ЭС — это опасное для жизни неотложное состояние, которое требует срочной медицинской помощи. Без своевременного лечения патология приводит к необратимым повреждениям мозга или даже смерти. В МКБ-10 эпиприступ (эпилептический статус) обозначен кодом G41. Заболевание чаще встречается у детей и пожилых людей, но может развиться у человека любого возраста.

Причины эпиприступа

У пациентов с установленным диагнозом «эпилепсия» провоцирующими факторами ЭС чаще всего являются нарушения противосудорожного режима (пропуск или самовольная отмена препаратов), недосыпание, интеркуррентные инфекции (острые на фоне хронических), интоксикации, стрессы. У людей, не страдающих судорожным синдромом, эпистатус возникает при различных поражениях головного мозга. К ним относятся:

• черепно-мозговая травма;

• нарушения мозгового кровообращения (инсульт, тромбоз вен);

• нейроинфекции (менингит, энцефалит, абсцесс мозга);

• онкология головного мозга;

• острые метаболические нарушения (гипогликемия, электролитные расстройства);

• наркотическое или алкогольное отравление;

• синдром отмены психоактивных веществ и препаратов.

Патогенез эпилептического статуса

Эпилептический статус у взрослых и детей развивается в результате дисбаланса между возбуждающими и тормозящими процессами в ЦНС. Под действием различных факторов происходит гипервозбуждение нейронов коры головного мозга, формируется эпилептогенный очаг с гиперсинхронной патологической активностью.

Продолжительная судорожная активность приводит к отеку головного мозга, нарушениям мозгового кровотока и метаболизма нервной ткани, выбросу возбуждающих нейромедиаторов и цитотоксических (с негативным воздействием на клетки) веществ.

Чем дольше протекает эпистатус, тем выше риск формирования необратимых церебральных отклонений (гибели нейронов) с развитием устойчивого неврологического дефицита.

Классификация

В зависимости от типа эпилептических приступов выделяют следующие виды эпистатуса:

• Генерализованный судорожный (тонико-клонический). Проявляется развернутыми тонико-клоническими судорогами с потерей сознания. Самый распространенный и опасный тип заболевания. Представляет угрозу для жизни пациента, поскольку затяжная мышечная активность провоцирует повышение температуры, нарушение обмена веществ, кислородное голодание.

• Генерализованный бессудорожный (абсансный). Характеризуется угнетенностью сознания разной степени (от ступора до комы), которое длится от нескольких минут до нескольких недель. Сопровождается застыванием взгляда, галлюцинациями, нарушением речи, кратковременными миоклониями (спазмами) век или губ. 

• Простой парциальный. При этом типе наблюдаются фокальные моторные (ритмичные подергивания мышц) или соматосенсорные (онемение, парестезии) приступы. Клиническая картина также включает в себя нарушение восприятия: визуального, слухового, вкусового. Сознание обычно сохранено.

• Сложный парциальный (фокальный). Проявляется дискогнитивными (спутанность сознания, отсутствие реакции на внешние раздражители, дезориентация), эмоциональными (дисфория, страх), психическими (галлюцинации) или вегетативными нарушениями. Характерный симптом — «джексоновский марш» (спазмы возникают в одной области, а затем «расходятся» по всему телу, часто возникают спазмы дыхательной мускулатуры).

• Миоклонический. Диагностируется у детей и подростков с миоклонической энцефалопатией (болезнь Лафоры, синдром Уэста). Развивается из-за врожденной патологической чувствительности нейронов, вызывающих эпилептоформную активность в мозге. Гиперактивность нейронов сопровождается сильными нервными импульсами, которые при попадании в мышечную ткань вызывают миоклонические судороги (спазмы в одной или нескольких группах мышц).

По чувствительности к терапии выделяют два типа эпилептического статуса:

• Рефрактерный — резистентный к стандартным схемам введения бензодиазепинов и других противосудорожных препаратов. 

• Супер-рефрактерный — статус продолжительностью более 24 часов, несмотря на применение средств для общей анестезии.

Симптомы эпилептического статуса

Клиническая картина ЭС зависит от типа эпилептических приступов. 

Генерализованный судорожный эпиприступ обычно начинается с внезапной потери сознания, за которой следуют тонические, а затем клонические судороги. 

При этом наблюдаются упорные ритмичные сокращения мышц конечностей и туловища, гримасы лица, цианоз кожных покровов, хрипы и нарушения дыхания. Часто происходит прикус языка, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

При переходе в генерализованный бессудорожный эпистатус судороги прекращаются, больные застывают, не реагируют на внешние раздражители. Фокальные ЭС проявляются приступами, которые начинаются в определенной части тела (руке, ноге, половине лица).

При фокальном моторном статусе наблюдаются ритмичные подергивания мышц, при фокальном немоторном — эпизоды спутанности сознания, слуховых или зрительных галлюцинаций, вегетативных нарушений (тахикардия, потливость, гиперсаливация).

Состояние после эпиприступа

Завершение эпилептического статуса не гарантирует полного восстановления функций мозга. В постприступном периоде у больных часто наблюдаются общемозговые и очаговые неврологические симптомы. К ним относятся:

• оглушение, сопор (потеря сознания), кома;

• дезориентация в пространстве, времени, собственной личности;

• амнезия;

• головная боль;

• тошнота, рвота;

• менингеальный синдром;

• парезы, параличи конечностей;

• речевые нарушения (дизартрия, афазия).

Постприступные симптомы, особенно очаговые, служат важным диагностическим признаком, указывающим на локализацию эпилептогенного очага.

Купирование эпилептического статуса

Согласно действующим клиническим рекомендациям, при эпилептическом статусе применяется ступенчатый подход к терапии. На догоспитальном этапе препаратами выбора являются бензодиазепины, обладающие выраженным противосудорожным действием. Наиболее эффективным и широко используемым препаратов является диазепам. Он вводится внутривенно, при необходимости введение повторяют через 10 минут.

При отсутствии венозного доступа диазепам вводят ректально. Если судороги продолжаются после введения бензодиазепинов, переходят к препаратам второй линии. К ним относятся вальпроевая кислота, леветирацетам, фенитоин. При неэффективности этих средств и развитии рефрактерного эпилептического статуса используют средства для общей анестезии — пропофол или барбитураты (тиопентал натрия). Дозы препаратов подбирают индивидуально под контролем ЭЭГ, добиваясь «burst-suppression» паттерна (вспышка-подавление).

Неотложная помощь при эпилептическом статусе

Неотложные мероприятия при ЭС проводятся параллельно с противосудорожной терапией. Они направлены на поддержание жизненно-важных функций и профилактику осложнений. Алгоритм первой помощи включает:

1. Устранение причин, провоцирующих эпилептический статус (гипогликемии, гипертермии, отравлений).

2. Обеспечение проходимости дыхательных путей, при угнетении дыхания — перевод на ИВЛ.

3. Поддержание адекватного газообмена (ингаляцию увлажненным О2, удаление слизи из дыхательных путей).

4. Коррекцию водно-электролитного баланса (инфузионную терапию).

5. Профилактику аспирации и трофических нарушений.

6. Мониторинг неврологического и соматического статуса.

7. Госпитализацию.

При рефрактерном и супер-рефрактерном эпилептическом статусе неотложная помощь включает ряд дополнительных мероприятий:

• интубацию трахеи и перевод на ИВЛ;

• инвазивный мониторинг гемодинамики, контроль КОС и газов крови;

• установку назогастрального зонда и мочевого катетера;

• профилактику стресс-язв и тромбоэмболических осложнений;

• ЭЭГ-мониторинг для контроля противосудорожной терапии.

Диагностика

Диагностика при эпилептическом статусе должна проводиться как можно раньше, что позволит незамедлительно определить тактику лечения. Клинический диагноз «эпистатус» устанавливают на основании анамнеза и наличия повторных/продолжительных (>30 мин) судорог в сочетании с нарушением сознания и неврологическими нарушениями в постприступном периоде.

При сборе анамнеза у родственников пациента необходимо изучить подробности карты вызова при эпиприступах (по возможности) и выяснить:

• характер и длительность приступа, возможные триггеры;

• наличие и характер предыдущих приступов (если они были);

• прием противоэпилептических медикаментов, врачебные рекомендации;

• возможность интоксикации;

• признаки, предшествующие припадку;

• наличие в истории болезней хронических патологий, эпилепсии, травм черепа.

Для подтверждения диагноза и уточнения типа приступов применяют длительный ЭЭГ-видеомониторинг. ЭЭГ-картина при судорожном эпилептическом статусе характеризуется комплексами «спайк-волна», при бессудорожном — регулярной высокоамплитудной активностью.

Для выявления причины ЭС рекомендовано проведение КТ или МРТ головного мозга, люмбальной пункции с исследованием ликвора, развернутого биохимического и клинического анализа крови. МРТ позволяет выявить структурные поражения — опухоли, инсульты, травмы, пороки развития головного мозга. При подозрении на нейроинфекцию проводят люмбальную пункцию. Анализы крови необходимы для диагностики метаболических расстройств и уточнения концентрации противосудорожных препаратов.

Терапия эпилептического статуса

Лечение эпилептического статуса у детей и взрослых проводят эпилептолог, реаниматолог и невролог. По возможности больного размещают в отделении реанимации. Чтобы избежать травм, нужно хорошо зафиксировать конечности. 

Первоочередная задача — восстановление проходимости дыхательных путей и устранение гипоксии. Экстренная медицинская помощь требуется при отеке легких, гипертермии, сердечной недостаточности.

Следующий этап — введение противоэпилептических средств. В 80% случаев достаточно 1-2 раза поставить внутривенно диазепам, чтобы купировать (или приостановить) эпистатус. Если устранить эпилептический статус не удалось, переходят к постоянному вводу препарата через капельницу. Одновременно подбирают терапевтические мероприятия для лечения отека мозга и симптоматическую терапию.

Если после оказания экстренной помощи устранить эпистатус не удается и припадки продолжаются, больного переводят в отделение интенсивной терапии для расширенного мониторинга жизненно важных функций организма. При отсутствии улучшений в состоянии пациента назначают специальные методы для борьбы с эпилептическим статусом, например, управляемый наркоз (введение системных анальгетиков до полного прекращения судорог. Процедура проводится на протяжении 12-24 часов, затем дозировка препарата уменьшается.

Если причиной эпилептического статуса стали травматические или инфекционные повреждения мозга, при необходимости проводится операция — удаление гематомы, остановка внутричерепного кровотечения.

После купирования ЭС и стабилизации состояния пациента противосудорожная терапия продолжается перорально. Если эпистатус спровоцирован впервые выявленной эпилепсией, подбирается антиконвульсант для профилактики приступов заболевания.

Звоните на горячую линию

круглосуточно и без выходных

+7 (495) 121-48-31

Осложнения

Эпилептический статус — крайне опасное состояние, способное привести к тяжелым, угрожающим жизни осложнениям:

• отеку и дислокации ствола головного мозга;

• эпилептическому энцефалиту Кожевникова;

• острой дыхательной недостаточности, респираторному дистресс-синдрому;

• нарушениям сердечного ритма и острой сердечно-сосудистой недостаточности;

• рабдомиолизу и острому повреждению почек;

• аспирационному синдрому, пневмонии;

• тромбоэмболическим нарушениям.

Развитие осложнений зависит от длительности ЭС, адекватности и своевременности его лечения. Ранняя диагностика и правильная терапия позволяют предотвратить серьезные последствия и улучшить прогноз больных.

1. Карлов В.А. Судорожный эпилептический статус.

2. Shoryon S. Status Epilepticus: Its Clinical Features and Treatment in Children and Adults.

3. Гладов Б.П., Подгорная О.А. Власов П.Н. Эпилептический статус: анализ рефракторных случаев.

4. Китаева В.Е., Котов А.С. Эпилептический статус фокальных приступов с нарушением осознания.