Семейная клиника психического здоровья и лечения зависимостей в Москве
ok
Онлайн оплата
круглосуточно, без выходных
Причины считать нас

Посттравматическое стрессовое расстройство(ПТСР)

Статьи
arrow
ПТСР
Опубликовано 21 сентября 2022
Обновлено 06 октября 2022
801 просмотров

Оглавление

  • ПТСР – что это такое?
  • Почему возникает ПТСР
  • Патогенез ПТСР
  • Симптомы ПТСР
  • Как классифицируют ПТСР
  • Стадии ПТСР
  • Осложнения ПТСР
  • Когда нужно обратиться к врачу
  • Диагностика расстройства
  • Лечение расстройства
  • Профилактика заболевания

Изначально термин «посттравматическое стрессовое расстройство» появился в качестве диагноза у военных. Случилось это во время Вьетнамской войны. Потом он прочно укрепился в медицинских кругах, а уже в 1968 году вошел в МКБ. Но расстройство на самом деле очень древнее – его научились определять еще в Древнем Риме.

ПТСР – что это такое?

Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство – расстройство психики, которое появляется у человека после какого-то травматического воздействия. Неспроста нарушение сначала диагностировали у военных – именно боевые действия являлись причиной возникновения ПТСР.  После того, как заболевание стало общепринятым, причины его появления стали более «бытовыми». А спектр причин, вызывающих его стал обширнее. Но, как и прежде, наибольшую часть среди пациентов с этим нарушением составляют те, кто проходил военную службу. 

Посттравматическое стрессовое расстройство простыми словами — это нарушение, которое появляется после травмы самого разного характера. Например, после насилия, катастрофы, смерти близкого человека. Любая угроза жизни может за собой повлечь ПТСР. Часто диагноз используется не по назначению и применяется к людям, у которых симптомы совершенно отличаются от тех, что подтверждены исследователями психических расстройств. Поэтому в последнее время термин несколько обесценился. Но важно понимать, что причиной всегда оставался и остается сильный стресс.

Согласно МКБ посттравматическое стрессовое расстройство всегда появляется в виде оставленной и затяжной реакции психики на стрессовое событие. При этом событие обязательно носит характер угрозы или катастрофы. Здесь необходимо ввести понятие дистресса, которое используется в противовес эустрессу – положительного стресса, не выводящего психику из уравновешенного состояния. Дистресс же всегда носит негативный, разрушающий характер и именно он применяется по отношению к ПТСР. Он выводит из стабильного состояния нервную систему, от чего страдает весь организм. Чем сильнее воздействие стрессового фактора, тем выше вероятность, что эустресс перейдет в дистресс.


Всегда нужно помнить о том, что ПТСР, если вовремя не приступить к лечению, может изменить личность пациента и разрушить его жизнь, оставляя отпечаток на каждой ее сфере.


По статистике посттравматическое стрессовое расстройство личности больше всего встречается среди женщин. Поскольку наиболее частой причиной, вызывающей нарушение, становится изнасилование. В процентном соотношении данные таковы: ПТСР страдают 1,2% женщин и 0,5% мужчин. Но и не всегда стрессовое событие может повлечь за собой ПТСР. Во-первых, не все люди ему подвержены, во-вторых, во многих случаях его можно предотвратить.

Посттравматическое стрессовое расстройство в МКБ-10 находится в группе «Невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств». В силу неустоявшейся психики, чаще всего диагностируется нарушение у пожилых людей и у детей. Устойчивость к стрессу у этих групп значительно ниже, а у людей старшего возраста она сопровождается еще и постепенной утратой психической адаптации. Плюс возрастает ригидность процессов психики.

ПТСР нужно обследовать комплексно, поэтому наблюдение проводит, как правило, не один профильный специалист. Среди областей медицины, которые занимаются лечением пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством – это психиатрия, психотерапия и клиническая психология. Часто нарушение сопровождается депрессией, но нередки также и случаи, когда пациент ищет пути выхода из нее при помощи химических зависимостей. Нарушение относительно недавно было признано психиатрическим сообществом, как самостоятельный диагноз. Поэтому и методы лечения до сих пор находятся на стадии исследования. Специалисты нередко выбирают экспериментальные методы, но до сих пор неясно – имеют ли они высокую эффективность.

ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство) – это нарушение, которое провоцирует моментальные реакции психики под воздействием негативного события. У пациентов без ПТСР в стрессовые моменты возникает реакция самосохранения, но человек с расстройством чувствует себя в опасности даже в то время, когда его жизни ничего не угрожает. И естественной реакции «бей-беги» в ответ на угрозу не возникает. Нет гарантии, что расстройство не возникнет, даже если человек отличается психической устойчивостью. Ведь неизвестно, какое событие может вывести человека из состояния равновесия и как он отреагирует на тот или иной стресс.

Как и любое психическое нарушение, синдром посттравматического расстройства должен быть выявлен своевременно, а лечение проводиться под строгим наблюдением специалиста. В этом ключевую роль могут сыграть близкие люди, распознавшие ПТСР по первым признакам. Нельзя закрывать глаза на изменившееся состояние человека и его неадекватное поведение. Статистика в этом заболевании неутешительна – 8 человек из 100 хотя бы однажды испытывали состояние этого нарушения.

Психически устойчивые люди в большей степени подвержены риску появления данного заболевания под воздействием травмирующих обстоятельств, из спокойного - перейти в состояние посттравматического стрессового расстройства. В то же время оно может быть обусловлено и генетической предрасположенностью и проявиться во время незначительных потрясений.  Интересно, что люди, которым поставлен этот диагноз, редко переживают одно стрессовое потрясение. Чаще всего нарушение проявляется вследствие нескольких потрясений. Они могут произойти со значительным временным перерывом или идти друг за другом. Наличие диагноза значительно снижает качество жизни пациента, а само нарушение может обрести более запущенную форму и стать комплексным – оно сложнее и требует более тщательного подхода к излечению.

Почему возникает ПТСР

Причины появления заболевания различны и очень обширны. Не всегда нарушение может быть приобретенным, наследственность также нередко играет решающую роль в появлении признаков ПТСР.

Основные причины посттравматического стрессового расстройства:

  • Военные события, военная служба, участие в боевых действиях.
  • Террористические акты.
  • Культурные и этнические конфликты.
  • Нападение с причинением телесного вреда, угроза смерти.
  • Смерть близких людей, затяжные болезни, грозящие смертельным исходом.
  • Психологическое или физическое насилие.
  • Политические предпосылки – революции, геноцид, вынужденная миграция, репрессии.
  • Катастрофы техногенного или природного характера.
  • Эпидемии и пандемии.

За последние два года значительно увеличилось число людей с ПТСР. Поскольку посттравматическое стрессовое расстройство, как правило, возникает в стрессовой ситуации, а всеобщая паника только усугубляет ситуацию. Это и продемонстрировала ситуация в мире, который столкнулся с коронавирусной инфекцией. Это позволяет предположить, что перечень причин очень динамичен и может расширяться в связи с меняющейся обстановкой в обществе.

В целом факторы, провоцирующие ПТСР, представляют собой перенесенные события, которые повлекли за собой психологическую травму. Их называют приобретенными. Но они также могут быть и врожденными – когда Посттравматическое стрессовое расстройство возникает ввиду наследственности. Доказано, что существует большая связь у женщины с ребенком. Если первая перенесла физическое насилие во время беременности, то велика вероятность, что малыш будет предрасположен к психическому нарушению.

Патогенез ПТСР

Когда происходит травматическое событие, возникает мгновенный выплеск адреналина. Вследствие этого в мозге появляется неврологический отклик. На протяжении длительного времени он сохраняется, и провоцирует различные психические реакции в будущем в ответ на подобные ситуации. Каждый раз, происходящие схожие события снижают активность гипоталамуса из-за высокого уровня адреналина. Это и провоцирует возникновение нарушения.

Патогенез ПТСР бывает связан и с низкой выработкой кортизола, повышенным выделением кортикотропина в моче. Тест подавления дексаметазона у людей с ПТСР значительно выше, чем у тех, кто страдает клинической депрессией.

Все указанные факторы говорят о возникшей аномалии в оси гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (HPA). Ось НРА включается в ответ на постоянно возникающий страх. Поэтому же возникает и связь лобной коры и лимбической системы. Ось провоцирует всплеск гормонов, но, в свою очередь, запускает LC-норадренергическую систему, свзяанную с укреплением неприятных воспоминаний. Субкортикальное базальное ядро (амигдала) отвечает за возникающие угрозы и естественные реакции на них.

У людей с синдромом пониженный уровень серотонина, что порождает нестандартные симптомы в поведении. У пациента появляется раздражительность, мысли о суициде, необоснованная агрессия.  Задействована также секреция гормона допамина. Его снижение вызывает апатию, заторможенность в действиях, а повышенный уровень допамина провоцирует возбуждение – появляется психоз, необоснованное беспокойство.

Симптомы ПТСР


Обычно признаки посттравматического стрессового расстройства проявляются в течение трех месяцев после травмирующего события. Но встречаются и пациенты, у которых симптомы проявляются не раньше, чем через 6 месяцев. Возможно при этом регулярное проявление психического состояния, что позволяет говорить о хроническом характере ПТСР.


Симптомы посттравматического стрессового расстройства:

  • Один и более случаев избегания травматической ситуации.
  • Один и более случаев возврата воспоминаний о травматической ситуации.
  • Два и более случаев нарушения адекватного восприятия действительности, резкой смены настроения.
  • Два и более случаев возникновения внезапной возбудимости и повышенной активности.

Характеризуя посттравматические стрессовые расстройства, нельзя не упомянуть о меняющемся поведении человека, которое накладывает отпечаток на взаимодействие с людьми, личную жизнь и карьеру.

  1. Пациенту кажется, что он пребывает в состоянии нервного срыва или вот-вот готов сорваться.
  2. Возникают неконтролируемые вспышки гнева, нарушение сна.
  3. В тревожное состояние человек входит очень быстро, моментально переходит из спокойного состояния в испуганное.

Симптомы этой группы имеют постоянное свойство. Если остальные могут проявляться время от времени, то возбудимость и активность будут сопровождать поведение пациента на протяжении всего периода, отмеченного присутствием ПТСР.

Характеристика посттравматических стрессовых расстройств обязательно включает в себя наличие симптомов у больного. Важно наблюдение за пациентом – указанные симптомы должны наблюдаться как минимум на протяжении месяца. Их тяжесть тоже играет роль – они должны оказывать негативное влияние на жизнь человека, его взаимодействие с социумом.

Как классифицируют ПТСР

Болезнь может переходить в разные стадии, обладать различным характером протекания и характеризоваться разными степенями тяжести. Все эти параметры, а также признаки посттравматического стрессового расстройства позволяют классифицировать заболевание.

Если давать общую классификацию нарушению, то специалисты определяют его, как тревожное расстройство, сопутствующими признаками которого являются неприятные переживания, несвойственное спокойному человеку поведение. Также часто появляются физиологические реакции, когда происходит контакт с травматической ситуацией. Все перечисленные функции наблюдаются в течение месяца — это главный отличительный аспект в сравнении с кратковременным стрессом.

Заболевание делится на 3 формы:

  1. Острую. Возникает по прошествии 30 дней, ей предшествует сильное потрясение.
  2. Хроническую. Появление этой формы связано с наследственностью. Какое-то травматическое событие спровоцировало ПТСР, но для этого у человека имелись предпосылки.
  3. Отсроченную. Когда после события проходит гораздо больше, чем месяц. Иногда событие может повторяться, но не несет последствия в виде ПТСР. Но происхождение соответствующих биохимических процессов провоцирует развитие заболевания.

Посттравматическое стрессовое расстройство, также, делится на несколько стадий:

  • Травматическая ситуация воздействует на психику.
  • Человек начинает постоянно думать о нем, переосмыслять – как можно было предотвратить, ощущает свою вину в произошедшем.
  • Субъект начинает избегать места, людей и вещей, связанных с ситуацией.
  • Проявляются симптомы возбуждения, которые приобретают постоянный характер.
  • Признаки сохраняются на протяжении 30 и более дней.
  • Симптоматика посттравматического стрессового расстройства накладывает отпечаток на привычной жизни пациента, у него возникают проблемы в общении и организации деятельности.

Согласно классификации МКБ-10 существует 4 типа ПТСР:

  1. Дисфорический тип. Пациенту свойственна постоянная раздражительность, агрессивное поведение, недовольство поведением других людей. Такие люди испытывают обиду, могут даже мстить, наносить другим физические повреждения. Вместе с тем не исключено сожаление о таком поведении, но и нередко удовлетворение деструктивными поступками. Люди с этим типом заболевания пытаются избегать посторонней помощи, отказываются обращаться к врачу. 
  2. Тревожный тип. Ему присущи частые немотивированные приступы тревоги. Она осознается не только мысленно, но и проявляется телесно. Характеризуя посттравматические стрессовые расстройства, специалисты отмечают при этом типе частые смены настроения у пациента, нарушение сна. Человек стремится к общению, поскольку это помогает ему снять тревожное состояние.
  3. Соматоформный тип. Сопровождается массивными болезненными ощущениями в теле. Большинство людей жалуются на боли в области сердца, чуть меньше – на изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, некоторые жалуются на головные боли. Обычно эти симптомы появляются, спустя полгода после произошедшего события. Данный тип относится к отсроченной форме заболевания. Пациент постоянно фиксируется на этих ощущениях, что и заставляет его обратиться к врачу.
  4. Астенический тип. Характеристика посттравматических стрессовых расстройств при этом включает в себя апатию, вялость, равнодушие ко всему происходящему. Это состояние угнетает. Появляется сонливость, человек не хочет вставать с постели. При этом сновидения не приобретают форму кошмаров, они могут даже не появляться. Этот тип наиболее благосклонен к врачебному вмешательству – он охотно откликается на помощь близких и соглашается показаться специалисту без лишних уговоров.

Посттравматическое стрессовое расстройство может проявиться через месяц, а может пройти и гораздо больше времени. Диагностику может осложнять разное поведение между типами, но объединяет пациентов одно – непременное присутствие в жизни ситуации, которая нарушает привычный ход жизни.


После установления диагноза ПТСР может также быть классифицировано, как излечимое расстройство или нарушение, симптомы которого могут быть полностью устранены. ПТСР обычно вызывает нарушения в социальной, профессиональной и других сферах деятельности. 

Стадии ПТСР

Различают несколько стадий возникновения данной болезни:

  1. Травматический стресс. Происходит во время критического происшествия и сразу после него в течение 2-х суток.
  2. Острое стрессовое расстройство. Проявляется на протяжении двух суток, может длиться до 4х недель.
  3. Посттравматическое стрессовое расстройство. Должно пройти больше 4х недель.
  4. Посттравматическое расстройство личности. Может протекать на протяжении всей жизни.

Последняя стадия считается неизлечимой, поэтому важно распознать заболевание на первых этапах. Симптомы на всех стадиях схожи, но на каждом этапе состояния становятся все более навязчивыми, избавиться от них становится все труднее. 

Сами же признаки зависят от типа – на каждом этапе может проявить себя астенический, соматоформный, дисфорический или тревожный тип. Проходя все стадии, ПТСР проявляется все ярче, но основные признаки при этом сохраняются. 

Осложнения ПТСР

У посттравматического стрессового расстройства последствия могут быть губительны для психики человека, его физического здоровья, но также могут затрагивать и других людей. Это заболевание сильно увеличивает риск таких проблем, как:

  • Употребление наркотических препаратов, алкоголизм.
  • Постоянная депрессия, которая сопровождается приемом лекарств и невозможностью вести привычный образ жизни.
  • Расстройство пищевого поведения, ухудшение работы головного мозга, ЦНС и сердца.

Когда нужно обратиться к врачу

Если в жизни человека произошла пугающая ситуация, которая влечет за собой травматический опыт, то это уже является поводом для обращения к текст. Пациент может заметить за собой нестандартное поведение или же прислушаться к советам близких людей, отметивших перемены в его состоянии. 

Также важную роль играет наличие симптомов – постоянно возникающие деструктивные отклонения, тревожные сновидения, агрессия, или наоборот, апатичное состояние. Если они появляются после травматической ситуации и не отпускают человека на протяжении 30 дней, то стоит записаться на прием к психиатру или психотерапевту. 


Только специалист способен установить правильный диагноз и назначить лечение. Самостоятельное решение проблемы при этом заболевании лучше исключить.


Диагностика расстройства

Для диагностики посттравматического стрессового расстройства, как правило, используется скрининг. Прежде всего это шкала PTSD, общепринятая в рядах исследователей психических нарушений. Она была разработана Миссисипской группой ученых. Представляет собой опросник из 35 вопросов (для военных) или 39 (разновидность теста для тех, у кого подозрение на ПТСР, не связанный с военными действиями). Ответы ранжируются по шкале Ликкерта. После анализа происходит выведение конечного коэффициента. Бланк-опросник содержит перевернутые значения – это предотвращает вероятность установки потенциального больного. Также исключено их заполнение в произвольном порядке.

Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства устанавливает психолог, психиатр или психотерапевт – они зависят от стадии заболевания, типа и тяжести протекания.

До того, как приступить к диагностике, врач знакомится с анамнезом и беседует с пациентом. Нередко для диагностики привлекаются и опрашиваются друзья и родственники пациента. Врач на основе сторонних отзывов может составить непредвзятую и наиболее полную картину о состоянии потенциального больного.

Критерии диагностики посттравматического стрессового расстройства всегда предполагают использование врачом тестов, анкет, шкал – всего того, что поможет в полной мере оценить состояние пациента. Применяются все эти инструменты в беседе не только с самим пациентом, но и его близкими.


Основным методом диагностики заболевания является СКИД (структурированное клиническое диагностическое интервью). В него входят блоки вопросов, которые связаны между собой и помогают плавно переходить от одного блока к другому. Удобна эта методика тем, что ее можно корректировать в зависимости от конкретных задач.


К другим методам диагностики посттравматического стрессового расстройства относятся опросник Бека (применяется для выявления депрессивного состояния), шкала Кина (используется для оценки тяжести боевого опыта), шкала Дерогатиса (оценивает степень выраженности психопатологий), шкала оценки тяжести травматического события. Существенный минус перечисленных шкал заключается в том, что они были разработаны мировыми учеными и адаптация их на русский язык может вызывать определенные трудности, что исказит результаты. На данный момент эта проблема является первоочередной в сообществе российских психиатров.

Посттравматическое стрессовое расстройство, его диагностика и лечение должны проходить под строгим контролем грамотного специалиста.

В целом диагностику можно разделить на несколько этапов:

  1. Наблюдение.
  2. Проведение опроса.
  3. Проективный метод исследования личности. На этом этапе применяются общепринятые тесты в психологии – Роршаха, Люшера, апперцептивный.
  4. Использование стандартизированных личностных опросников.
  5. Применение опросников, диагностирующих выраженность патопсихологических симптомов в соответствии с МКБ-10.

Лечение расстройства

В зависимости от характера заболевания, сопутствующих факторов и степени запущенности пациента психотерапевт назначает соответствующее лечение. Иногда требуется медикаментозное вмешательство. Лечение ПТСР (посттравматического стрессового расстройства) нередко подразумевает комплексный подход.

На ранних стадиях применяется когнитивно-поведенческая терапия. Специалист корректирует модель поведения посредством замены негативных эмоций на позитивные. При помощи такого подхода пациент может научиться определять угнетающие мысли и при помощи различных методик от них избавляться. Цель терапии – определять симптомы ПТСР, отслеживать стресс, изменение поведения, эмоциональные всплески и понимать природу их происхождения. Коррекция посттравматического стрессового расстройства при помощи когнитивной терапии часто увенчивается успехом.

Медикаментозное лечение не до конца исследованный метод борьбы с ПТСР. Считается, что многие лекарства обладают эффектом плацебо – пациент пьет их и посредством самовнушения верит в избавление от недуга. Но велика вероятность рецидива при назначении таких медикаментов. Сегодня специалисты назначают как правило три препарата – пароксетин, венлафаксин и флуоксетин, которые успешно доказали свою эффективность.

При аутентичности лечить посттравматическое расстройство лучше посредством назначения антибиотиков. Назначаются ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина и серотонина. Эффективность в некоторых случаях показали антидепрессанты трициклического типа, такие как сертралин, венлафаксин. Это препараты второй линии ПТСР. 

Также в качестве медикаментов назначаются бензодиазепины. Но их эффективность до сих пор не доказана и их использование связано с определенным риском. Поэтому многие врачи от этих лекарств стараются отказаться, но некоторые все же их назначают при сильной бессоннице.

Лечение посттравматического расстройства на ранних стадиях симптомов может включать использование глюкокортикоидов. Цель их назначения – нейтрализация нейродегенерации, однако, длительный прием их может, напротив, ее усилить. 

Расстройству могут быть подвержены и дети. В этом случае хорошо помогает игровая терапия. Проведенные исследования доказывают, что она помогает ребенку связать внутренние переживания с внешним миром.


Психотерапия посттравматического стрессового расстройства, основанная на повторяющихся играх, подключает абстрактное мышление, помогает детям пережить негативные эмоции.


В качестве дополнительной рекомендации специалист может посоветовать физическую активность. Она обязательно должна быть умеренной. Упражнения и занятия спортом отвлекают от плохих мыслей, способны улучшить самооценку и контролировать физиологические проявления психического нарушения. Главное – не переусердствовать, чтобы желание обрести спортивную форму не стало навязчивой идеей.

Терапия комплексного посттравматического стрессового расстройства всегда включает индивидуальное посещение психотерапевта – специалист выявляет причины недуга, помогает распознать признаки состояния, принять наличие у пациента психического нарушения. 

Для лечения ПТСР лучше выбирать клиники, которые специализируются на лечении психических расстройств. В таких учреждениях работают врачи с многолетним опытом, которые не один год практикуют и проводят эффективное лечение. 

Некоторые пациенты пытаются справиться с болезнью самостоятельно. Они стараются контактировать с другими людьми, ищут утешения в беседах, развлекательных мероприятиях, ударяются в религию, практикуют дыхательные упражнения.  Но использование всех этих способов в качестве терапии посттравматического стрессового расстройства не может стать основой для его лечения и навсегда избавить от него.

phone
Звоните на горячую линию
круглосуточно и без выходных

Профилактика заболевания

Эффективной профилактики для ПТСР не существует. Человек не всегда может предугадать произойдет ли травматическое событие в его жизни, и к каким последствиям оно приведет.

Некоторые исследования по предотвращению расстройства были сосредоточены на обучении устойчивости – способности восстанавливаться после трагических событий. Такая стратегия может оказаться полезной для людей из группы риска – военнослужащих, журналистов, членов групп быстрого реагирования. Но клинические рекомендации посттравматического стрессового расстройства не делают большую ставку на эффективность этого подхода. Подобные стратегии включают обучение людей тому, как реагировать на стрессовые ситуации, и методам управления собой, таким как контроль режима сна и осознанность.

Не последнюю роль в предотвращении нарушения играет поддержка близких людей. Человеку можно помогать адаптироваться к внешнему миру при помощи бесед, посещения групп по интересам. Нелишним будет и обращение к психологу при малейших симптомах. Профилактика посттравматического стрессового расстройства эффективна только на ранних стадиях. Поэтому обращение к специалисту является обязательным условием для его успешного лечения.

Список литературы:

  1. Александров, Е.О. Этапы клинической динамики посттравматического стрессового расстройства у участников боевых действий
  2. Александров, Е. О. Посттравматическое стрессовое расстройство: клиника, лечение
  3. Андрющенко, А. В. Посттравматическое стрессовое расстройство при ситуациях утраты объекта экстраординарной значимости
  4. Волошин, В. М. Типология хронического посттравматического стрессового расстройства
  5. Вяткина, В. А. Посттравматическое стрессовое состояние Посттравматические стрессовые состояния
  6. Гарнов, В. М. Формирование психопатологической симптоматики в рамках посттравматического стрессового расстройства
  7. Короленко, Ц. П. Посттравматическое стрессовое расстройство у лиц с психической травмой в детстве
  8. Павлова, М. С. Посттравматическое стрессовое расстройство. Острые и отдаленные реакции на травму
  9. Погосов, А. В. Особенности клиники и течения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР)

Статья проверена, медицинская информация верна

photo
Ведущий специалист по психологической работе, кандидат психологических наук, клинический психолог
все специалисты
star star star star star
5 из 5
telegram youtube vk dzen

У вас есть вопросы? Мы поможем вам найти ответы.

Мы выделили лучших клинических психологов для оперативного консультирования по вопросам лечения в нашей клинике. Ваше обращение будет конфиденциальным и бесплатным.
круглосуточно, без выходных
image

Что делает нас достойными вашего доверия?

arrow
arrow