Кататоническое состояние

Существует особая форма душевного расстройства, которую нередко называют психиатрическим феноменом. Ее основным проявлением является нарушение тонуса мускулатуры тела в сочетании с волевыми расстройствами. 

Больные могут принимать причудливые позы, становиться будто восковыми, замирать в одной позе на долгое время. Этот недуг носит название – кататония.

По некоторым данным, в психиатрических стационарах содержится от 10 до 17% больных с кататоническим состоянием. Среди женщин и мужчин кататония встречается с одинаковой частотой.

Определение заболевания

Кататоническое состояние – это сложный психопатологический синдром, для которого характерно появление у больного разнообразных моторных нарушений, включая обездвиженность, восковую гибкость, стереотипию, гримасничество и так далее.

Впервые данное расстройство было описано немецким психиатром Кальбаумом в 19 веке, позднее его стали относить к одному из типов шизофрении. 

В настоящее время стало очевидно, что кататония является симптомом, который часто развивается не только при расстройствах шизофренического спектра, но и при некоторых неврологических и соматических (телесных) заболеваниях, а также расстройствах настроения. 

Так, состояние кататонического ступора может быть проявлением истерии, посттравматического стрессового расстройства, олигофрении, опухолей головного мозга, инсульта, различных аутоиммунных, эндокринных заболеваний и даже теплового удара. Этот тип кататонии характеризуется появлением у человека замедленных движений, оцепенения, молчания, безразличия. 

Еще один подвид расстройства – возбужденная кататония – проявляется двигательным и речевым возбуждением, импульсивностью. Состояние кататонического возбуждения нередко возникает при шизофрении, маниакальном и биполярном расстройстве, тяжелых инфекционных заболеваниях, интоксикациях. Провоцирует у больного учащение сердцебиения и повышение артериального давления.

Одно из возбужденных состояний кататонии, также известное как фебрильная кататония, хоть и встречается редко, но связано с серьезными рисками возникновения осложнений, включая изменение сознания, функциональные расстройства организма (например, гипертермию) и полиорганную недостаточность.

Кататония может возникать, как у взрослых (обычно до 50 летнего возраста), так и у детей. У детей кататоническое состояние чаще всего проявляется в виде однообразных, стереотипных движений, гримасничества, ходьбы или бега на цыпочках.

Это сложное состояние встречается более чем у 10% людей с острыми психическими заболеваниями. Расстройство может сохраняться на протяжении нескольких часов, периодически повторяться в течение нескольких недель, месяцев или даже лет. 

На сегодняшний день, в соответствие с МКБ-10, кататоническое состояние относится к нескольким разделам. В разделе шизофрении, шизотипических состояний и бредовых расстройств оно имеет код F20.2. В разделе психических расстройств, обусловленных повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью, заболевание определяется как органическое кататоническое состояние и имеет код F06.1.

Признаки кататонического состояния

Симптомы кататонического состояния отличаются многообразием своих проявлений. Наиболее распространенными из них являются:

• неподвижность, ступор (отсутствие реакции на раздражители);
• двигательное возбуждение (прыжки, падения, кувырки);
• речевое возбуждение (выкрики, пение, брань);
• мутизм (вербальное молчание);
• негативизм, сопротивление телесным манипуляциям во время медицинского осмотра;
• восковая гибкость, позерство (сохранение необычной и неудобной позы тела или лица в течение длительного времени);
• стереотипия (повторяющееся двигательное или вербальное поведение);
• эхофеномены: эхолалии, эхопраксии, эхомимия (повторение мимики, речи или движения других людей);
• повторение случайных слов;
• ажитация (эмоциональное беспокойство, не вызванное внешними раздражителями);
• повышенный или пониженный тонус мышц;
• замкнутость, отказ от принятия пищи;
• слюнотечение;
• гипомимия («маскообразное» лицо);
• пристальный взгляд;
• пафосная речь;
• манерность (неуместные и вычурные движения);
• паясничество, гримасничество;
• нелепые выходки;
• бессмысленное бормотание;
• внезапная остановка движений или речи;
• беспричинные смех, плач;
• агрессия, самоповреждение.

К соматическим проявлениям кататонии относятся:

• изменение цвета лица (бледность, покраснение);
• скачки артериального давления;
• нарушение сердцебиения (тахикардия, брадикардия, аритмия);
• повышенные потливость и слюноотделение;
• сужение или увеличение зрачков;
• изменения дыхания (поверхностное или глубокое);
• нарушения сна;
• кожные высыпания;
• изменения температуры тела (гипертермия и гипотермия).

Особенности клинических признаков кататонии варьируются в зависимости от вида расстройства и возраста больного. В некоторых случаях клиническая картина болезни исчерпывается перечисленными проявлениями и именуется психиатрами «пустой» кататонией. Она наблюдается при органических повреждениях головного мозга, инфекционных заболеваниях и интоксикации.

Если же вдобавок к ним присоединяются психотические симптомы кататонии (галлюцинаторные и бредовые расстройства), тогда речь идет о кататонической шизофрении. Ее главное отличие от обычной кататонии заключается в наличии психоза.

Течение болезни, как и признаки кататонического состояния, отличается многообразием. Кататония может протекать в виде смешанных приступов, выражающихся в периодической смене возбужденного состояния и ступора. За патологическим возбуждением может следовать непродолжительная стадия нормализации состояния, порой настолько длительная, что граничит с выздоровлением, а затем приступы вновь повторяются.

Сразу после острого состояния у человека наблюдается амнезия, но при этом он может помнить (чаще всего фрагментарно) и рассказать о некоторых наблюдавшихся у него симптомах.

Причины кататонии

Точная причина кататонии неизвестна, расстройство обычно связывают с наличием другого психического или медицинского состояния. Кататонический синдром может быть вызван:

• Расстройствами психики (шизофренией, шизоаффективными расстройствами, посттравматическим стрессовым расстройством, аутизмом, истерическим неврозом, умственной отсталостью, депрессией, манией, биполярным расстройством, послеродовым психозом).
• Неврологическими заболеваниями (инсультом, энцефалитом, черепно-мозговыми травмами, эпилепсией, синдромом Туретта, различными поражениями и опухолями головного мозга).
• Гормональными заболеваниями (болезнями щитовидной железы, надпочечников).
• Серьезными инфекционными заболеваниями (ВИЧ, брюшной тиф).
• Воздействиями внешней среды (тепловым ударом, кислородной недостаточностью, отравлением угарным или выхлопным газом).
• Нарушениями метаболизма (гипонатриемией, болезнью Вильсона).
• Употреблением некоторых лекарственных препаратов (определенных видов антипсихотиков, противосудорожных средств, глюкокортикостероидов, миорелаксантов, антибиотиков).
• Аутоиммунными заболеваниями (тромбоцитопенической пурпурой, васкулитом и др.).
• Употреблением наркотиков (опиоидов, экстази, кокаина).

Иногда случается так, что врачу не удается выяснить точную причину кататонического состояния, тогда больному ставится диагноз - идиопатический кататонический синдром.

В настоящее время единого взгляда на патогенез кататонического состояния не существует. 

Считается, что в его основе лежит дефицит гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в базальных ядрах головного мозга. ГАМК является основным медиатором нервной системы, который в норме отвечает за процессы торможения нервной системы и интенсивность эмоций. Эту теорию подтверждает также выраженное терапевтическое действие бензодиазепинов при кататонии, которые вызывают повышение активности гамма-аминомасляной кислоты.

Согласно еще одной гипотезе, кататонический синдром может быть обусловлен блокадой гормона и нейротрансмиттера - дофамина. Это предположение объясняет, почему лечение кататонии стимуляторами дофамина и электрошоковая терапия обычно имеют положительные результаты.

Некоторые ученые также являются сторонниками мнения, что кататония является эволюционной реакцией на стресс, возникающей из-за выраженной тревожности. «Оцепенение» является своеобразным ответом психики на неминуемую гибель и смертельную опасность.

Известно также, что у пациентов с хронической кататонией, сопровождающейся явными нарушениями речевой функции, при выполнении позитронно-эмиссионной томографии головного мозга, обнаруживаются двусторонние обменные нарушения в таламусе и лобных долях полушарий коры головного мозга.

Стадии болезни

Психиатры выделяют несколько стадий кататонического состояния:

• Продромальная стадия. Характеризуется аномальным усилением характерных черт личности человека. Больной становится замкнутым, погружается в свой внутренний мир, большую часть времени проводит в одиночестве и раздражается при попытках его нарушения. Возникают проблемы со сном, перепады настроения, повышенная тревожность, головные боли, истощение, слабость.
• Острая стадия кататонии. Появляются первые симптомы расстройства: двигательные и речевые нарушения, спутанность сознания, онемение различных частей тела, негативизм, нелепые выходки, галлюцинации и т.д. Особенности проявлений в большей степени зависят от вида расстройства. 
• Хроническая кататония. Приводит либо к прогрессированию умственной отсталости (особенно при кататонической шизофрении), либо к длительным ремиссиям.

Важно отметить, что кататоническое состояние не всегда проходит все описанные стадии развития. В клинической практике нередко наблюдается их произвольный порядок.

Классификация расстройства

В соответствии с МКБ-10, кататония подразделяется на несколько видов, в зависимости от вызвавших ее факторов:

• Кататония, связанная с психическими расстройствами (шизофренией, расстройствами настроения, обсессивно-компульсивным расстройством и так далее).
• Кататония, вызванная соматическими заболеваниями (неврологическими, инфекционными и прочими).
• Кататония неуточненная. Диагноз ставится, когда врачу не удается обнаружить прямую связь с психическими или соматическими заболеваниями. 

На практике чаще всего используется классификация кататонии, основанная на закономерности течения основного заболевания или преобладания тех или иных симптомов.

Выделяют два больших вида кататонии: кататоническое возбуждение и кататонический ступор.

Возбужденное состояние характеризуется психомоторной активностью и подразделяется на такие формы, как:

• Патетическое возбуждение. Возникает постепенно. Больные становятся манерны, пафосны, у них наблюдается приподнятый фон настроения, может возникать эхолалия. Когда двигательное и речевое возбуждение нарастает, пациенты начинают дурачиться, гримасничать, совершают нелепые выходки. 
• Импульсивное возбуждение. Имеет острое начало, развивается внезапно и стремительно. При данном типе кататонии чаще всего действия больных носят разрушительный антисоциальный характер, они склонны к нанесению самоповреждений. Речь состоит из отдельных фраз или слов.
• Немое возбуждение. Считается пиком развития предыдущей формы, доходящей до степени исступления. Люди, не произнося ни звука, крушат все вокруг, выплескивая агрессию на окружающих и самого себя.

Ступор характеризуется замедлением движений, напряженностью всех мышц тела, отсутствием речи и мимики. Выделяют три типа кататонического состояния ступора:

• Каталептический ступор с восковой гибкостью. Больные на длительное время застывают в неудобной принятой или приданной им позе. Не реагируют на громкие обращения, могут отвечать лишь на тихую речь, произнесенную шепотом. В условиях ночной тишины и покоя спонтанно растормаживаются и становятся доступными для контактов.
• Негативистический ступор. При данном виде кататонического состояния больные упорно противодействуют попыткам врачебного осмотра и изменению их позы. 
• Ступор с оцепенением. Наивысшая форма кататонического ступора. Больные заторможены, перестают двигаться, постоянно молчат. Принимают и надолго сохраняют позу эмбриона. Нередко у них возникает синдром «капюшона» (натягивание одежды на голову) или симптом «воздушной подушки» (нахождение на кровати с приподнятой головой). 

Существует еще одна классификация кататонии, согласно которой расстройство делят на следующие виды:

• «Пустая» кататония, для которой характерны все типичные признаки заболевания, и при этом отсутствуют психотические симптомы (галлюцинации и бред). Такой вид чаще всего встречается при органических заболеваниях головного мозга, инфекциях, интоксикациях.
• Люцидная кататония («чистая»). Характеризуется наличием бреда и галлюцинаций, но без расстройства сознания. У больного не нарушена самоидентификация, он помнит события, происходившие во время приступа. Часто встречается при расстройствах шизофренического спектра.
• Онейроидная кататония. Протекает с психотическими симптомами и расстройством сознания. Чаще всего встречается при опухолях головного мозга, посттравматическом стрессовом расстройстве, тяжелых инфекциях.
• Фебрильная кататония. Имеет злокачественное течение. Для нее характерно повышение температуры тела до критических значений, учащение пульса, дыхания, психотические симптомы (галлюцинации и бред), нарушения сознания. При несвоевременно начатой терапии прогноз неблагоприятный. Возможен отек мозга и летальный исход.

Осложнения болезни

Последствия кататонического состояния оказывают отрицательное влияние на различные сферы жизни человека.

Поскольку для больных с кататоническим возбуждением характерно асоциальное и агрессивное поведение, они могут причинять вред себе и членам своей семьи. В том числе, наносить тяжелые травмы и увечья.

У людей с кататоническим ступором в результате обездвиженности и нахождении в одном и том же неудобном положении нередко возникают различные инфекционные заболевания мочевыводящих путей, легких, а также тромбозы, пролежни, тромбоэмболия легочной артерии.

Отказ от приема пищи и жидкости приводит к истощению, нарушениям работы желудочно-кишечного тракта, обезвоженности, гипогликемической коме и голодной смерти. 

Кататонические состояния нередко приводят к сердечно-сосудистым проблемам, гипертермии, параличам, парезам, а также различным вегетативным симптомам (повышенному потоотделению, тремору, нарушениям сна и т.д.). 

К другим осложнениям кататонии относятся:

• сокращение продолжительности жизни, инвалидизация и недееспособность;
• снижение социально-экономического уровня жизни, безработица;
• ухудшение качества жизни членов семьи и близких людей.

Чтобы избежать возникновения отрицательных последствий кататонии, нельзя игнорировать первые возникающие симптомы расстройства. Особенно это касается кататонического возбуждения. В этом состоянии больной становится очень опасен, может причинить вред себе и окружающим. 

Обращаться за медицинской помощью нужно незамедлительно. Будьте готовы к тому, что во время острой стадии заболевания человека, скорее всего, придется госпитализировать. 

Диагностика заболевания

Диагностика кататонии, а также определение вызвавшей ее причины является нелегкой и ответственной задачей. 

Врач-психиатр проводит физикальный осмотр пациента, оценивает его психический статус, собирает анамнез, беседует с родственниками больного. 

Доктор обязательно учитывает вероятность возникновения симптомов кататонического состояния на фоне употребления человеком психоактивных веществ или наличия у него какого-либо другого соматического заболевания, расстройства психики.

Пациенту назначается ряд лабораторных и инструментальных исследований:

• анализы крови: общий, биохимический, бактериологический;
• анализы мочи: общий, бактериологический, на наличие наркотиков;
• ЭКГ (электрокардиография);
• ЭЭГ (электроэнцефалография);
• МРТ и КТ-исследования головного мозга.

Также для диагностики кататонического состояния врач-психиатр использует психометрические шкалы. Например, шкалу кататонических расстройств Буша-Френсиса, которая помогает оценить тяжесть проявлений заболевания.

Дифференциальная диагностика проводится с иными расстройствами, способными вызвать двигательные нарушения: деменцией, умственной отсталостью, болезнью Паркинсона и другими.

На основании собранных данных и оценки тяжести состояния пациента, психиатр принимает решение о необходимости госпитализации в стационар.

Лечение заболевания

Больные в кататоническом состоянии практически всегда нуждаются в нахождении под постоянным медицинским наблюдением. Более того, в некоторых случаях им требуется госпитализация в отделения интенсивной терапии. Связано это, в первую очередь, с тем, что им необходим круглосуточный контроль за состоянием работы жизненно-важных органов.

Лечение кататонии обычно включает в себя:

• Медикаментозную терапию. Препаратами выбора являются транквилизаторы – бензодиазепины (в особенности лоразепам). Их основное действие направлено на повышение активности гамма-аминомасляной кислоты. Эти препараты оказывают расслабляющий, седативный и снотворный эффект, обладают противосудорожным действием. Иногда врачи практикуют применение стимуляторов дофаминовых рецепторов, миорелаксантов, препаратов лития, особенно в случаях злокачественного течения расстройства. Антипсихотики, традиционно применяющиеся для терапии шизофрении, не используются при лечении кататонического состояния, поскольку при этом существенно возрастает риск провоцирования злокачественного нейролептического синдрома.
• Электросудорожная терапия (ЭСТ). В случае неэффективности медикаментозной терапии, применяется ЭСТ. В наше время электросудорожная терапия является абсолютно безопасным методом лечения тяжелых психических расстройств. Пациента вводят в медикаментозный сон, к его голове крепят специальные электроды, а затем головной мозг подвергается воздействию электрических ударов определенной силы. Существенные улучшения наступают у 80% больных кататонией.

Звоните на горячую линию

круглосуточно и без выходных

+7 (495) 121-48-31

Профилактика и рекомендации

Специфических мер профилактики кататонического состояния не существует. Важна своевременная диагностика любых психических расстройств, а также назначение адекватного лечения. 

К профилактическим рекомендациям при кататонии можно отнести:

• ведение здорового образа жизни: занятия спортом, полноценное питание и сон;
• прохождение периодических медицинских осмотров, диспансеризации;
• отказ от употребления психоактивных веществ;
• повышение стрессоустойчивости. 

Если среди ваших близких есть человек, который страдает данным недугом, его нужно оберегать от стрессов и психотравмирующих ситуаций, а также незамедлительно обращаться за медицинской помощью при первых появившихся признаках болезни.

Список литературы:

1. Психиатрия. Национальное руководство / Под ред. Дмитриевой Т.Б., Краснова В.Н., Незнанова Н.Г., Семке В.Я., Тиганова А.С. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Кербиков О. В. Кататонические синдромы // Острая шизофрения. — М.: Медгиз, 1949.
3. Н. Н. Иванец, Ю. Г. Тюльпин, В. В. Чирко, М. А. Кинкулькина. Психиатрия и наркология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 
4. Самохвалов В. П. Психиатрия (Учебное пособие для студентов медицинских вузов). — Ростов-на-Дону: Феникс, 2002.